深入研究:解决社会决定因素,让明天更好

过去的春天, 我有幸与创新的达特茅斯-希区柯克医疗系统前首席执行官詹姆斯·温斯坦博士一起参加了凯洛格MBA课程。在整个课程中,韦恩斯坦教授指导我们进行了有争议的讨论,重点是改善美国的医疗保健提供。

在我们的第二次会议上,讨论转向了健康的社会决定因素。在与来自政治各个领域的学生一起的课堂上,辩论跨越了关于如何解决这些问题的各种争论。当我熟悉这个流行词时,我很快意识到我对该主题的知识很浅,激发了导致这篇文章的研究。在这里,我将尝试概述社会决定因素,它们对健康结果的影响,我们如何尝试在公共和私人领域解决这些问题以及技术可以发挥的作用。 对我而言,一切都始于以下图表:

Bradley EH,Elkins BR,Herrin J等人,《健康与社会服务支出:与健康结果的关联》; BMJ Qual Saf 2011; 20:826-831

Bradley EH,Elkins BR,Herrin J等人,《健康与社会服务支出:与健康结果的关联》; BMJ Qual Saf 2011; 20:826-831

随着对医疗保健系统的关注日益增加,我们都听到了有关医疗费用达到天文数字,无法持续的GDP的18%的抱怨。其他国家/地区已经想出了如何在降低成本的同时实现更好的结果,为什么我们不能呢?美国和我们的国际同行之间不可避免地存在大量差异(全民覆盖,免费医学教育,价格差异),我们绝对应该探索,但是此图表明美国已成为一个重要的异常地区。如果我们假设最终目标是改善人口的健康状况(以全部死亡率衡量),那么从长远来看,社会计划可能会比卫生服务产生更大的影响。

“作为一个国家,我们已经做出了含蓄或明确地决定,为那些有能力负担得起的人提供最好的医疗服务,而不是为那些无能力的人提供比基线社会服务更高的价值。”

由KFF提供

由KFF提供

在凯撒家庭基金会所做的这项研究中,“医疗保健”对过早死亡的风险只有10%的影响,而“社会和环境因素”对过早死亡的风险却只有20%的影响(双倍!!?)。但是,在美国,我们在医疗服务上的支出是我们在社会服务上的支出的1.2倍(假设KFF研究与上面的原始图表之间可能存在某些分类差异)。受益于医疗保健支出(有钱,充分保险)的人群与社会支出(低收入,投保不足)的人群之间也存在明显差异。作为一个国家,我们已经做出了含蓄或明确地决定,为那些有能力负担得起的人提供最好的医疗服务,而不是为那些没有能力的人提供基准社会服务。避开政治上这是否是一种道德方法,对所有居民来说,转移这一比例的支出都有明显的好处。但是首先-让我们定义专用程序可以解决的“社会决定因素”的范围。

sh类别概述

尽管不同的来源可能会有细微的差异,但我发现KFF提供的定义是不同社会影响健康状况的最全面代表。

由KFF提供

由KFF提供

最终,这些未满足的需求会对我们的卫生系统产生不利影响。以下是几个关键示例:

  • 由于缺乏运动,居住在犯罪较高地区的人的BMI较高,肥胖程度也较高

  • 遭受暴力犯罪的儿童有精神和行为健康问题的风险

  • 世卫组织在2012年将美国死亡率的11%归因于环境条件

  • 2016年,低收入家庭中有31.6%的粮食不安全

  • 2014年有2130万户家庭负担成本,但只有26%的合格家庭获得了联邦援助

  • 以及更多...

听起来美国并非我们都希望的乌托邦。尽管每个类别对群体的影响都不同,但是由未满足的社会需求所驱动的结果是显而易见的: 抑郁症患病率高出2倍,糖尿病患病率高60%,胆固醇高50%,急诊就诊率高2倍,门诊率高2倍。这些是整个系统中最重要的成本驱动因素。 (资料提供: 健康人2020, 肯德基, 德勤)

我们要花多少钱?很难说。尽管多项研究试图量化由于缺乏社会需求资金而花费的金钱数量,但鉴于归因的复杂性,许多研究者仍在努力提出有限的数字。但是,可以肯定地说,这个数字很大-根据 医疗保健IT新闻。在考虑是否投资解决SSH的计划时,我们将需要进行具体研究以概述每个计划解决的成本。但是毫无疑问,机会就在这里。例如,在USF和Wellcare最近的合作关系中,该组织通过将患者转至社交计划而能够将成本降低10%($ 2400 PMPY)(医疗金融新闻)。许多其他示例将在本文后面引用。

发展趋势&解决sh的挑战

数十年来,美国医疗保健系统一直在追求新的护理模式,重点在于实现三重目标:改善健康,提高质量和降低成本。尽管转型进展缓慢,但我们正处在一个拐点(也许是?),纯服务费的费用正处于死亡螺旋式上升。在一个 变更Healthcare 2018报告,2017年报销的37.2%是通过纯FFS安排提供的。取而代之的是,采用了多种基于价值的模型,这些模型旨在调整提供者的激励措施并降低护理成本。此外,由于缺少关键的质量指标(如医院再入院),这些相同的提供商也面临着越来越高的罚款。 

基于价值的计划成功的核心在于对人群进行风险分层并确定对不必要或不当照护服务使用率最高的个人的能力。缺乏社会支持的个人经常属于此类,并且医院开始流行。 在医院中有两个或多个基于价值的计划是有力的证据,表明将实施sh策略。 (德勤)

鉴于我们对社会计划的影响一无所知,为什么解决这些计划的计划要花这么长时间?简而言之-许多人都在尝试,但这确实非常困难。每10家医院中就有9家积极筛查社会需求,但只有62%的医院以任何一致的方式进行筛查。 (肯德基)卫生,健康与安全策略要求服务提供者开展他们不习惯的新活动,即与社区计划合作并在医疗系统之外推荐患者。零散的保险计划和公共计划的资金投入,使提供商很难理解实际支付的费用。而且,除了所有这些挑战之外,特朗普政府正在继续使需要社会支持的人(例如工作要求)变得更加困难。

由德勤提供

由德勤提供

此外,在提供商生态系统中运行sh策略仍然存在重大技术挑战。数据中的空白或不一致会导致难以汇总和可靠使用。实际上,只有不到三分之二的医院将所有sh数据整合到其EMR中(德勤)。最后,遭受这些问题困扰的人往往是技术使用率最低的人(52%患有2种以上慢性病的人甚至上网!),这需要大量的运营计划。 HCIT的初创企业开始着手解决这些问题(见下文),但是其进展尚未加快。

公共部门倡议

为了改善总体人口健康,联邦和州政府启动了一系列计划,以激励和资助在公共部门和私营部门中开展的性健康和安全倡议。

在联邦领域,医疗补助和医疗保险创新中心(CMMI)领导了这一推动,以推动新交付模式的发展。 2014年,该组织启动了“州创新模式”计划,向开发革命性支付模式的州提供了近9.5亿美元的资金。重要的是,这些模型中的许多模型都将重点放在了人口健康(第二轮融资所需)上,这进一步推动了对性健康与安全策略的需求。 CMMI还建立了“负责任的健康社区”计划,以更刻意地评估社会决定因素在医疗保健利用和成本中发挥的作用。甚至CDC也参与了该行动,其举措着重于从遏制青年暴力到减少房屋铅含量的所有方面。

在联邦政府的指导下,几个州已经开发出创新的方法,将SSH纳入核心租户以实现其目标。例如,俄勒冈州协调医疗组织(CCO)和科罗拉多州区域合作组织(RCCO)正在参加“州创新模式”计划。他们收到人头一笔的款项,并利用社区和社会计划来遏制其不断上涨的成本。此外,一些州采取了进一步措施,将某些交付系统改革激励性付款(DSRIP)付款直接与提供商解决社区需求所采取的步骤联系起来。 (KFF)

尽管朝着正确的方向发展,但这些模型仍处于“试点”阶段,资金来源分散。因此,我们探索私营部门如何应对这些问题也很重要。

私营部门倡议

我坚信自由市场的力量可以帮助解决我们一些最紧迫的挑战,甚至是那些针对社会事业的挑战。该声明绝对有局限性,但我发现大多数原因都有一种潜在的商业模式,可以促进快速创新以追求利润,同时也可以做一些真正的事情。 SSH是这种机会的一个例子。如前所述,向基于价值的支付模式的转变给医疗服务提供者带来了更大的压力,他们要求他们寻找新的方法来控制成本,同时改善患者的医疗质量。特别是在为大量弱势群体服务的机构中,提供者正在了解,实现其成本控制目标的最大方法之一是与社区组织合作解决特殊健康问题。

以下是一些著名的示例:

  • Geisinger使用“社区健康助手”(CHA),他们是未经许可的专业人员,旨在评估患者的需求并将他们引导至正确的计划

  • 波士顿医学中心最近的医生与他们的法律团队合作,写保护信,阻止公用事业公司为处于风险中的患者关闭必要的服务

  • Kaiser Permanente最近启动了一项2亿美元的计划,以解决其服务区中的无家可归问题

  • Montefiore Health System通过Bronx Health 和 Housing Consortium投入资金为其无家可归的患者提供住房,从而产生了300%的投资回报率

  • UnitedHealthcare已向社区组织投资了数百万美元的赠款,以解决各种性健康与安全问题

这只是当前存在的程序的简短列表!毫无疑问,投资于SSH的私营企业将以比政府实体目前实施的计划更快的速度带来更安全,更健康的社区。随着行业继续改变其付款方式,我们可以预期这种趋势会加速发展-使全国最弱势的群体受益。

技术的作用

好的-现在到我最舒服的地方-确定我们如何利用技术来帮助解决这个紧迫的问题。首先,让我首先说技术本身在医疗保健领域很少取得成功。默认情况下,这是一个技术支持的服务行业,处理sH也不例外。技术加上合适的人员和正确的流程可以产生巨大的成果。

解决交付系统中的sh的过程分为三个步骤,全栈技术解决方案可以帮助支持每个步骤:

  • 评估:确定可能适合融入社会计划的个人。这通常是在护理时通过问卷调查或通过算法检查跨来源汇总的患者数据来完成的

  • 参考:在患者所在的地理区域中确定他或她有资格的适当计划,然后进行转诊

  • 闭环: 跟进社交计划,以确保患者已注册并参与,并尽可能整合数据

通过此过程,技术供应商可以提供哪些功能来帮助对其进行有效管理?我相信Healthcare Informatics的这篇文章对关键产品功能提供了最深刻的见解:

  • 资源目录:本地社会服务提供商的最新资源目录及其资格要求。这些将高度本地化,维护它们需要卖方方面的大量人力

  • 筛选工具:提供者可以在护理时使用的工具,以确定患者是否适合社交程序

  • 闭环推荐平台:易于使用的平台,可以在整个社会程序中部署以处理护理的协调。阻止电话或传真成为唯一数据传输机制的措施

  • 报告和分析: 任何人都不太可能在第一次尝试时就做好了,因此对程序进行微调绝对是未来成功的关键。同样,当您可以向医院管理员证明您的程序实际上具有真正的投资回报率时,这总是很好的。

由Patchwise Labs提供

由Patchwise Labs提供

该领域的技术供应商似乎正在采用许多不同的方法来开发解决方案。像这样的公司 健康化NowPow 已经开发了涉及上述所有方面的全栈解决方案。虽然这两个组织都刚刚起步,但它们各自都有实现其解决方案的真实客户。例如,在一年前,Healthify拥有超过25个企业客户,涵盖付款人,提供者和政府实体(现代医疗)。作为一种替代方法,最近获得关注的公司是 循环 -汇总了高风险患者乘车共享服务并帮助他们按时赴约的组织。对于每年面对360万医疗运输障碍的人来说,这是一个有意义的问题,也是如何利用技术来真正解决单个sh的例子。 

综上所述,我认为正在朝着解决这些问题迈出最有意义的一步的公司是 城市街区。我会让他们更清楚地解释 他们做什么:

“我们创建Cityblock的初衷是,让城市成为所有人的健康生活场所。三大趋势激励着我们:首先,生活在我们最大城市中的服务水平低下的人群健康状况持续不成比例,与其他人群相比,干预措施来得晚得多,成本也高得多。第二,尽管服务欠佳的低收入社区迫切需要,但几乎所有创新工作都集中在有钱人身上。最后,医疗保健业务变得越来越事务化,患者与临床医生之间的有意义关系几乎没有余地,这加剧了双方之间的不满。我们着手挑战这种现状。”

医疗保健是本地的,CityBlock建立了自主研发的技术(称为Commons),并结合了基于关系的方法来解决附近的医疗和社会问题。该组织将预防保健与当地资源的获取结合起来,以解决低社会经济城市社区的健康差异。 城市街区意识到仅靠技术还不足以解决这个问题,并通过同时承担运营风险将其资金投入到自己的嘴里。首席执行官Iyah Romm说得很完美 MobiHealth新闻:

“尽管有风险投资和基于技术的创新迅猛发展,但医疗补助和其他低收入城市人口的人基本上被抛在了后面。通过将数据驱动的方法结合到运营和临床服务交付中,Cityblock有机会解决这些需求并以全新的方式释放价值。我们相信,通过投资于满足人们所处位置的工具和护理方法,我们可以实现这一目标,同时建立可以降低不断上涨的医疗保健成本的业务。”

在这一点上,我们处于旨在解决sh的技术爆炸的最前沿。前面提到的Healthcare-Informatics文章指出,预计该技术的市场在未来3年内将增长3倍。但是,大规模采用仍然存在挑战:

  • 报销: 尚不清楚付款人将为服务费中有一只脚和基于价值的支付独木舟中的一只脚的供应商报销什么

  • 工作流程: 这些工具中的许多工具都需要集成到提供程序工作流程中以最大程度地使用。供应商的工作量很大,被视为“另一种工具”的东西将无法工作

  • 积分: 最好的平台将有效地重新集成到提供商EHR中-在没有大量人员时间的情况下,这并非总是很容易做到的

这些挑战影响着医疗保健中实施的每一项技术。而且,我相信这些新产品将值得花费时间来克服它们。

结论...

在撰写这篇文章时,我真的不知道会发生什么。我觉得这些天的大多数医疗保健新闻都是关于一个政府机构试图取消计划并把社会弱势群体拒之门外的消息。 但是,我实际上对我们在该领域看到的大量投资感到欣慰。政府实体,私人公司和技术人员正聚在一起解决一个问题,该问题对我们社会中极为不利的部分产生了负面影响。我很高兴看到这些计划在未来几年中将如何进展以真正改善人口健康。

一氧化碳

 

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